Harrisburg, Tjernobyl och till sist Fukushima, hur kan det gå så? Nu är det inte bara kärnkraften som är drabbad. Stora olyckor eller rentav katastrofer inträffar i många branscher. Ta sjöfarten, där vi har Herald of Free Enterprise, Estonia och Costa Concordia, eller offshore-verksamhet med Alexander Kjelland, Piper Alfa och Deep Water Horizon. Varför sker olyckor, varför är de svåra att förhindra?
En enkel förklaring kan vara att system byggda av människan har blivit så stora och komplexa att ingen egentligen förstår hur allting hänger ihop. Det kan nog till en viss del vara riktigt. Samtidigt har vi allt mer förfinade metoder och verktyg för att förstå varför olyckor inträffar, och hur man kan förebygga dem. Tillsammans med en kollega har jag nyligen skrivit en bok[1] om ämnet. Nedan beskriver jag hur man kan närma sig frågan i praktiken.
Först och främst måste varje organisation med processer som kan vara farliga för människor eller miljö ha ett så kallat säkerhetsledningssystem. Det kan beskrivas som ett slags programvara som styr verksamheten så att risken för olyckor minimeras. För att säkerhetsledningssystemet ska fungera måste där finnas komponenter som genomför riskanalyser, samlar in drifterfarenheter och hanterar de säkerhetsrisker som identifieras.
Riskanalysen gör systematiska bedömningar av de hot som kan drabba verksamheten. I riskanalysen söker man uppskattningar dels för sannolikheten p för att något oönskat ska inträffa, och dels vilka konsekvenser c sådana händelser kan få. Från dessa bildar man ett riskmått R=c*p, som används för att skilja mellan incidenter som man kan leva med samt missöden som man måste åtgärda.
När man samlar in drifterfarenheter strävar man att analysera olyckor, händelser och tillbud för att skapa en förståelse av varför de har inträffat och hur de kan förebyggas. Nästa steg är att identifiera och föra in åtgärder med vilka man kan förhindra att liknande händelser upprepas. Detta kan göras till exempel genom bygga bort hot, isolera dem, eller bygga upp beredskap för att hantera oönskade händelser.
Den 20 april 2010 inträffade en blowout och brand på oljeplattformen Deepwater Horizon i Mexikanska golfen utanför Louisiana. Elva personer dog. Macondokällan fortsatte läcka ut totalt mer än 4 miljoner barrels olja i totalt 87 dagar. Resultatet var den värsta miljökatastrofen hittills i USA.
Ett gemensamt drag i de olyckor som nämndes ovan, är att säkerhetsledningen i de olika fallen haft uppenbara brister. Svårigheten är dock att identifiera brister före en olycka inträffar, snarare än i efterhand. En riskanalys som saknar förmåga att identifiera händelser som kan leda till en olycka innebär en brist i säkerhetsledningssystemet.
Ett liknande fel är att inte ta hänsyn till drifterfarenhet, som ger möjlighet att identifiera säkerhetsrisker och avlägsna dem.
Vi märker att säkerhetsledningssystemets ändamålsenlighet är en viktig komponent då man försöker förebygga olyckor. Man bör försäkra sig om att säkerhetsledningen är tillräckligt effektiv. För detta finns internationella normer som styr säkerhetsledningens struktur och innehåll. Därtill finns metoder och verktyg för att bedöma kvalitén hos säkerhetsledningssystem.
För att ett säkerhetsledningssystem ska fungera måste det vara anpassat till objektet som organisationen driver, det vill säga anläggningen, fartyget eller plattformen i exemplen ovan. Vidare måste personalen ha de förutsättningar (vilja, förmåga, kompetens), som behövs för att driva och underhålla anläggningen, fartyget eller plattformen. Till sist måste själva organisationen vara anpassad till sin säkerhetsrelaterade uppgift.
Begreppet säkerhetskultur har införts som en egenskap hos organisationer som kan driva och underhålla säkerhetskritiska anläggningar. Utmaningen ligger i att skapa instrument som möjliggör en tillförlitlig bedömning av säkerhetskulturen.
Till sist vill jag framhålla att riskanalys och säkerhetsteknik har genomgått en utveckling som alla organisationer med potentiellt farlig verksamhet kanske inte ännu helt har tagit till sig. Det är inte frågan om att skapa ett system med en uppsjö av komplicerade regler. Det handlar helt enkelt om att etablera klara och tydliga regler som följs upp av en personal med insikt och förståelse. Ett problem återstår: hur definiera vad som är tillräckligt säkert? Det måste avgöras i en samhällsprocess som tar hänsyn till vad som kan anses rimligt inom enskilda områden. Ju mer komplex och miljö- eller hälsovådlig teknologi, desto större krav.
[1] Carl Rollenhagen, Björn Wahlström: Ledning av säkerhetskritiska organisationer: En introduktion, Studentlitteratur AB.
Björn Wahlström
